3) Too much medicine?!?!

   Θεμελιώδεις πρόκληση στην ιατρική υπήρξε ανέκαθεν η διάγνωση των ασθενών από τους υγιείς και βασικό μέλημα των γιατρών αποτελούσε πάντα η προστασία από την πιθανή «διαφυγή» - μη διάγνωση των νόσων. Ένας διαρκής αγώνας ενάντια στον κίνδυνο της υποδιάγνωσης και της πιθανής  υποθεραπείας. Ωστόσο, με την τεχνολογική πρόοδο, τον εκσυγχρονισμό και την εκμοντερνοποίηση της υγειονομικής περίθαλψης, την τελευταία εικοσαετία στις πλούσιες ανεπτυγμένες χώρες, όλο και περισσότερο πυκνώνουν οι σκεπτικιστικές φωνές που πλέων μιλάνε και προειδοποιούν για «υπερβολικά πολύ ιατρική» (“too much medicine”) και ζητάνε μείωση των βλαβών που προκαλεί (winding buck the harms of too much medicine, BMJ 2013;346:f1271)

   Μακριά από μένα υπερβολές όπως «όχι στα φάρμακα» ή «όχι στα εμβόλια» ή άλλες τέτοιου τύπου ακραίες αντιλήψεις. Όμως το πρόβλημα της ιατρικής υπέρχρησης είναι υπαρκτό και συνοψίζεται σε δύο λέξεις: υπερδιάγνωση και υπερθεραπεία. Τα αίτια που οδήγησαν σ’ αυτό είναι πολιτισμικά, εμπορικά – οικονομικά, τεχνολογικά και εν πολλοίς δικαιολογημένα.  Εδώ περιλαμβάνονται η αυξημένη τάση για πρόληψη, οικονομικά κίνητρα (τόσο των επαγγελματιών υγείας όσο και των επιχειρήσεων που σχετίζονται με προϊόντα και υπηρεσίες υγείας), το marketing και οι νέες μέθοδοι που χρησιμοποιεί (direct to consumer), η υπερβολική χρήση δαπανηρών τεχνολογιών που εδράζεται στο σύγχρονο πολιτισμικό έρωτα για τα «θαύματα της τεχνολογίας», οι αμυντικές ιατρικές πρακτικές υπό τον φόβο πιθανής δικαστικής εμπλοκής, ή ακόμη και οι επιδιώξεις και προσδοκίες των ασθενών ή των γιατρών  να κάνουν «κάτι» ή να κάνουν «κάτι παραπάνω».

   Η ιατρική του σήμερα ξεκάθαρα υπερέχει αλλά συγχρόνως υπερθεματίζει. Η εξειδίκευση ήταν απαραίτητη και τα αποτελέσματά της υπήρξαν εντυπωσιακά σε όλες τις ιατρικές ειδικότητες. Όμως, δεν είναι λίγες οι φορές, που η αυξημένη εξειδίκευση και η αυξημένη γνώση γεννούν την υπερβολή, τόσο στον τομέα της «ανακάλυψης», περιγραφής και διάγνωσης νόσων όσο και στον τομέα της θεραπείας που μοιραία «οφείλει» να ακολουθεί.

   Το παγκοσμίου φήμης έγκυρο ιατρικό περιοδικό British Medical Journal (BMJ) σε θεματικό του τεύχος το 2002 είχε τον τίτλο “Too Much Medicine?”.  Στα άρθρα του γινόταν λόγος για ιατροποίηση (medicalization) της φυσιολογικής ζωής και για καπηλεία των νόσων (disease mongering). Το ίδιο περιοδικό το 2013 άρχισε εκστρατεία με τον ίδιο τίτλο αφαιρώντας πλέον το ερωτηματικό. Τo συγκεκριμένο ζήτημα συζητείται όλο και περισσότερο παγκοσμίως. Το 2012 το Αμερικανικό ιατρικό περιοδικό JAMA μιλούσε για μια «σύγχρονη επιδημία», ενώ το Archives of Internal Medicine ενισχύει διαρκώς τον σκεπτικισμό και τον προβληματισμό με καμπάνια που άρχισε από το 2010 υπό το γενικό τίτλο “Less is More”.

   Το 2012 ξεκίνησε στις ΗΠΑ, με πρωτοβουλία της ABIM (American Board of Internal Medicine), εκστρατεία με τίτλο “Choosing Wisely” (επιλέγοντας με σύνεση). Στόχος της εκστρατείας είναι η μείωση της σπατάλης στο σύστημα υγείας και η αποφυγή των κινδύνων που απορρέουν από την υπερθεραπεία και την περιττή θεραπεία. Στην προσπάθεια συμμετέχουν περισσότερες από 70 επιστημονικές οργανώσεις ιατρικών ειδικοτήτων, που μέχρι σήμερα έχουν δημοσιεύσει πάνω από 400 συστάσεις σχετικές με υπερβολικά χρησιμοποιούμενες εξετάσεις και θεραπείες που οι γιατροί και οι ασθενείς θα πρέπει να αμφισβητήσουν. Οι συστάσεις αυτές έχουν συμπεριληφθεί σε περίπου 300 άρθρα ιατρικών επιστημονικών περιοδικών και σε πάνω από 10.000 άρθρα μαζικής ενημέρωσης των πολιτών. Το παράδειγμα των ΗΠΑ ακολούθησαν και άλλες χώρες, δημιουργώντας έτσι μια διεθνή επιστημονική κοινότητα που προωθεί τη συγκεκριμένη καμπάνια. Έτσι το “Choosing Wisely” εκπροσωπείται και δραστηριοποιείται πλέον, εκτός από τις ΗΠΑ, στον Καναδά,  τη Βραζιλία, την Αυστραλία, τη Νέα Ζηλανδία, την Αγγλία, τη Γαλλία, τη Γερμανία, την Ιταλία, την Αυστρία, την Ουαλία, τη Δανία, την Ολλανδία, την Ελβετία, την Ινδία, το Ισραήλ, την Ιαπωνία και τη Νότια Κορέα. Φυσικά όχι στην Ελλάδα…! 

   Η χώρα μας στον τομέα των υπηρεσιών υγείας δεν υστέρησε. Αντιθέτως. Σε σχέση με το μέγεθος και τις οικονομικές της δυνατότητες προόδευσε σημαντικά, κυρίως χάρη στο υψηλό επίπεδο γνώσεων και κατάρτισης των γιατρών της. Ακολούθησε τις πλούσιες ανεπτυγμένες χώρες με επιτυχία  στο «ρεύμα» της τεχνολογικής προόδου και του εκσυγχρονισμού – εκμοντερνοποίησης των υπηρεσιών υγείας τόσο στο δημόσιο αλλά κυρίως στον ιδιωτικό τομέα. Όμως, η χώρα της υπερβολής δεν μπορούσε να μη συμμετέχει σε μια παγκόσμια τάση για υπερβολικά πολύ ιατρική. Παραδόξως όμως, εδώ καμιά φωνή σκεπτικισμού δεν ακούστηκε ποτέ! Ούτε καν ψίθυρος… Τέτοιου είδους φωνές ενδεχομένως ηχούν ενοχλητικά στα αυτιά κάποιων καθώς απειλούν να θίξουν προσωπικά και επιχειρηματικά οικονομικά συμφέροντα. Είναι ρεαλιστικές αυτές οι φωνές; και αν ναι ποιοι ευθύνονται για αυτή την εκκωφαντική σιωπή; Μήπως πρώτα απ’ όλους εμείς οι γιατροί;

   Θεωρώ πως ο κατάλογος με τις περιπτώσεις ιατρικής υπέρχρησης (υπερδιάγνωσης, υπερθεραπείας) στην Ελλάδα είναι ιδιαίτερα μακρύς. Σίγουρα δεν μπορεί να παρουσιαστεί στη συγκεκριμένη ιστοσελίδα, καθώς δεν θεωρώ τον εαυτό μου αρμόδιο να εκφέρει γνώμη για ζητήματα που αφορούν άλλες ιατρικές ειδικότητες. Θα περιοριστώ στην ειδικότητά μου, την Ορθοπαιδική και θα αναφέρω ορισμένα αντιπροσωπευτικά παραδείγματα. Ας αναλογιστούμε και ας αναρωτηθούμε λοιπόν, κυρίως οι γιατροί, αλλά και οι ασθενείς:

•  Πόσες περιττές ακτινογραφίες πραγματοποιούνται καθημερινά για απλά διαστρέμματα της ποδοκνημικής άρθρωσης? (βλ. “Ottawa Ankle Rule” – Ottawa      Health Research Institute)
• Πόσες περιττές ακτινογραφίες πραγματοποιούνται καθημερινά για απλές κακώσεις γόνατος (βλ. “Ottawa Knee Rule” – Ottawa Health Research Institute)
• Πόσες περιττές ακτινογραφίες ΟΜΣΣ πραγματοποιούνται    καθημερινά για οσφυαλγία?
• Πόσες περιττές ακτινογραφίες ΑΜΣΣ πραγματοποιούνται καθημερινά για άσχετα ενοχλήματα όπως κεφαλαλγία, ζάλη, ίλιγγο κλπ?
• Πόσες περιττές ακτινογραφίες ΑΜΣΣ ή πόσες, ακόμα πιο περιττές, αξονικές τομογραφίες (CT) ΑΜΣΣ πραγματοποιούνται καθημερινά για ασήμαντες κακώσεις του αυχένα?
• Πόσες περιττές μαγνητικές τομογραφίες (MRI) ΑΜΣΣ πραγματοποιούνται καθημερινά για απλές αυχεναλγίες?
• Πόσες περιττές  MRI ΟΜΣΣ πραγματοποιούνται καθημερινά για απλές οσφυαλγίες?
• Πόσες περιττές MRI γόνατος πραγματοποιούνται καθημερινά?
• Πόσες περιττές μετρήσεις οστικής πυκνότητας πραγματοποιούνται καθημερινά?
• Πόσα περιττά πελματογραφήματα πραγματοποιούνται καθημερινά?
• Πόσα περιττά «ειδικά πέλματα» - πάτοι κατασκευάζονται και χορηγούνται καθημερινά?
• Πόσοι περιττοί κηδεμόνες σκολίωσης (εκτός ενδείξεων) και κύφωσης χορηγούνται καθημερινά?
• Πόσα περιττά ορθωτικά  πάσης φύσεως (ζώνες, νάρθηκες, μπότες κλπ), εκτός ενδείξεων, χορηγούνται καθημερινά?
• Πόσοι, κυρίως υπερήλικες, λαμβάνουν αχρείαστες αγωγές για οστεοπόρωση?
• Πόσοι, κυρίως υπερήλικες, «θεραπεύονται» με προχωρημένα φάρμακα κατά της οστεοπόρωσης έχοντας απλά μια φυσιολογική οστεοπενία?
• Πόσες ενδοαρθρικές ή άλλες εγχύσεις (ενέσεις) φαρμάκων ή «βιολογικών παραγόντων»  πραγματοποιούνται εκτός επιστημονικά τεκμηριωμένων  ενδείξεων?
• Πόσες αρθροπλαστικές γόνατος και ισχίου πραγματοποιούνται για αρχόμενες ή μετρίου βαθμού οστεοαρθρίτιδες?
• Ποια από τις διαφημιζόμενες ως «νέες», «καλύτερες», «αναίμακτες», πολλά υποσχόμενες αρθροπλαστικές είναι πράγματι νέα ή καλύτερη, πολλώ δε μάλλον αναίμακτη (?!?!) και ισχύουν όσα υπόσχεται στους ασθενείς?
• Πόσα κατάγματα χειρουργούνται ενώ θα μπορούσαν να αντιμετωπισθούν άριστα συντηρητικά?
• Πόσες περιττές αρθροσκοπήσεις γόνατος και ώμου πραγματοποιούνται καθημερινά?
• Πόσες περιττές μερικές μηνισκεκτομές πραγματοποιούνται για εκφυλιστικές βλάβες των μηνίσκων?     ·