4) Ιατρική βάσει ενδείξεων

Ιατρική ένδειξη είναι τα δεδομένα και οι ερμηνείες τους σχετικά με τη σωματική και / ή ψυχική κατάσταση του ασθενούς, που παρέχουν μια λογική βάση για την κλινική κρίση του γιατρού με σκοπό την επίτευξη των γενικών στόχων της ιατρικής: την πρόληψη, τη θεραπεία και τη φροντίδα της υγείας. Αποτελεί τη βάση για την έναρξη μιας θεραπείας ή τη διενέργεια μιας διαγνωστικής εξέτασης και προϋποθέτει τη γνώση και την αναγνώριση, εκ μέρους του γιατρού, της αιτίας, των συμπτωμάτων, των κλινικών και εργαστηριακών ευρημάτων και της φύσης της νόσου.

Η κατάρτιση των ιατρικών ενδείξεων βασίζεται στη διασύνδεση γνώσεων και ιατρικών δεδομένων όπως η διάγνωση, η πρόγνωση, οι θεραπευτικές επιλογές και το εάν και κατά πόσο ο ασθενής μπορεί να ωφεληθεί από μία θεραπεία, την πιθανότητα επιτυχίας, τις συνέπειες και το μελλοντικό σχεδιασμό σε περίπτωση αποτυχίας. Όμως, παρά το γεγονός ότι διαφαίνεται μια εννοιολογική συνέχεια και μια λογική αλληλουχία μεταξύ των δεδομένων και της κατάστασης του ασθενούς, συχνά αυτό δεν είναι ακριβώς έτσι. Δεν είναι τυχαίο ότι εξίσου λογικά σκεπτόμενοι κλινικοί γιατροί συχνά διαφωνούν σε σχέση με τις διαγνώσεις ή εκφράζουν αβεβαιότητες σε σχέση με την πρόγνωση των νόσων.

Ο όρος «ιατρική ένδειξη» ενέχει σε μεγάλο βαθμό μια απολυτότητα, ένα «δαχτυλίδι εξουσίας», απαιτεί όμως κάτι παραπάνω από την απλή συλλογή κλινικών πληροφοριών και λεπτομερειών. Η σωστή επιλογή αποφάσεων, με βάση την αξιολόγηση των πιθανών ωφελειών και βλαβών, συχνά δεν μπορεί να εξασφαλισθεί από τα δεδομένα. Απαιτεί την ερμηνεία τους. Το τι συνιστά βλάβη ή όφελος ποικίλει από άτομο σε άτομο όχι μόνο λόγω διαφορών στη φυσιολογία και την παθοφυσιολογία των ασθενών, αλλά και επειδή οι άνθρωποι έχουν διαφορετικές προσωπικές απαιτήσεις, υποχρεώσεις, αξίες, πεποιθήσεις και προτιμήσεις. 

Κάθε ιατρική ένδειξη, εκτός από το άκρως απαραίτητα επιστημονικό υπόβαθρο, οφείλει να συμβαδίζει και να εκπληρώνει τις θεμελιώδεις βιοηθικές αρχές της κλινικής ιατρικής: το σεβασμό της αυτονομίας των ασθενών, την ευεργετική συνεισφορά (το «ωφελείν»), το «μη βλάπτειν» και τη δικαιοσύνη. Οι Siegler και Winslade στο βιβλίο τους “Clinical Ethics: a practical approach to ethcal decisions in clinical medicine” (2006), περιγράφουν την ιατρική ένδειξη ως το πρώτο από τα τέσσερα ζητήματα (“the four topics approach”) που καθορίζουν τη σωστή λήψη αποφάσεων στην κλινική πρακτική σύμφωνα με τις επιταγές της επιστήμης και της ιατρικής ηθικής. Σύμφωνα με τους συγγραφείς, οι αποφάσεις θεραπείας που βασίζονται σε σωστές ιατρικές ενδείξεις είναι συνήθως ορθές, έντιμες και ειλικρινής και δεν παρουσιάζουν ηθικές ανακολουθίες και προσκόμματα. Στο ίδιο βιβλίο περιγράφεται πως κάθε ιατρική ένδειξη προϋποθέτει απάντηση σε μια σειρά ερωτημάτων που ο γιατρός οφείλει να θέτει στον εαυτό του:

•  Ποιο είναι το ιατρικό πρόβλημα του ασθενούς? Το ιστορικό? Η διάγνωση? Η πρόγνωση?
•  Είναι το πρόβλημα οξύ? Χρόνιο? Κρίσιμο? Επείγον? Αναστρέψιμο?
•  Ποιοι είναι οι στόχοι της θεραπείας?
•  Ποιες είναι οι πιθανότητες επιτυχίας?
•  Ποια είναι τα σχέδια σε περίπτωση θεραπευτικής αποτυχίας?
•  Συνοπτικά, πώς μπορεί αυτός ο ασθενής να ωφεληθεί από την ιατρική και νοσηλευτική περίθαλψη και πώς μπορεί  να αποφευχθεί η βλάβη?

Το θεμέλιο λίθο της ορθής ιατρικής ένδειξης αποτελεί η βασική ηθική αρχή του primum non nocere. Το «ωφελείν», δηλαδή αυτό που ο γιατρός επιδιώκει να κάνει για να βοηθήσει τον ασθενή χρησιμοποιώντας τις γνώσεις και τις δεξιότητές του και το «μη βλάπτειν». Όλες οι αποφάσεις σχετικά με τη διαγνωστική διερεύνηση και τη θεραπεία πρέπει να συνυπολογίζουν τα πιθανά οφέλη και τους κινδύνους της προτεινόμενης παρέμβασης. Ιδανικά ο γιατρός οφείλει να επιδιώκει το μέγιστο όφελος με την ελάχιστη βλάβη και να ενημερώνει με ειλικρίνεια τον ασθενή και τους οικείους του, ειδικά όταν ο υπολογισμός κινδύνου – οφέλους είναι ισόποσος ή αβέβαιος ή διφορούμενος.

Ενδεχομένως κάποιος να αναρωτηθεί: γιατί τόση φλυαρία? Δεν είναι όλα αυτά αυτονόητα? Γιατί να μιλάμε για την «ιατρική βάση ενδείξεων» σαν να ξαναανακαλύπτουμε την πυρίτιδα? Προσωπικά θεωρώ τα όσα έχω αναφέρει για τις ιατρικές ενδείξεις και τη σημασία τους στην καθημερινή κλινική πρακτική πολύ λίγα. Στην εποχή της απόλυτης εμπορευματοποίησης της υγείας, των ασθενών και των ασθενειών τα αυτονόητα στον τομέα της υγειονομικής φροντίδας είναι όλο και λιγότερα. Χωρίς να το αντιληφθούμε ζούμε στην εποχή που, για τους όποιους λόγους, οι περισσότερες από τις βασικές αρχές του όρκου του Ιπποκράτη έχουν πάψει να ισχύουν ή καταστρατηγούνται συστηματικά. Η ιατρική ηθική παραγκωνίζεται από οικονομικά κίνητρα. Τα νέα επιστημονικά δεδομένα συσσωρεύονται πλέων με τρομακτικούς ρυθμούς και άλλοτε συμβάλουν στην πρόοδο της ιατρικής και προάγουν τη βελτίωση της ανθρώπινης υγείας, άλλοτε θολώνουν το τοπίο. Η τεκμηριωμένη ιατρική ή ιατρική βάση αποδείξεων (Evidence based medicine) διέρχεται κρίση και η αξιοπιστία της έχει αρχίσει να κλονίζεται. Οι ιατρικές ενδείξεις δεν θα μπορούσαν να ξεφύγουν από αυτό το «ρεύμα προόδου» στον τομέα της υγείας. Η τήρηση των αρχών της ιατρικής ηθικής στον καθορισμό των ενδείξεων καθίσταται απαραίτητη όσο ποτέ.                

• Για να πάψουν οι σχετικές ενδείξεις να παρουσιάζονται ως απόλυτες!
• Να πάψουν να «επινοούνται» ιατρικές ενδείξεις!
• Να πάψουν να θεωρούνται ιατρική ένδειξη τα όποια αμφισβητούμενα, ασαφή και ελλιπή δεδομένα της πλημμελούς και συχνά κατευθυνόμενης και ιδιοτελούς έρευνας!